1
教育業務
志願服務獎勵實施計畫
10
8 年 7 月 4 日核定
一、目的：為落實志願服務法，表揚對推動學校教育、社會教育、體育業務及青
年發展業務 有具體優良事蹟之 績優志工 、志願服務團隊 及運 用 單位，倡導
志願服務無私奉獻精神，提 升 志願服務品質與效能，齊心為推展教育業務努
力，特訂定本實施計畫。
二、依據：教育
業務 志願服務獎勵辦法。
三、主辦
機關 教育部 以下簡稱本 部 。
四、執行
機關 教育部青年發展署 以下簡稱 青年署 。
五
、推薦單位：本部及所屬 運用志工或志願服務團隊推展教育業務之 機關 構 、
各公私立高級中等以上 學校 及 本部 主管之法人或經政府立案之團體。
六
、獎勵資格：
(
一 志工： 於運用單位從事志願服務工作，連續 服務 2 年以上，且服務時數累
計達 200 小時以上，持 有 志願服務績效證明書 並 經 所屬運用單位 考核具
有績效者。
(
二 志願服務團隊 經運用單位備查在案 於運用單位連續服務 1 年以上，志
工人數達 10 人以上 ，並經運用單位考核具有績效者 。
(
三 運用單位：訂有志 願服務 團隊組織規定，運作良好， 並有定期、持續推動
服務之事蹟， 且團隊至少成立 滿 3 年，志工人數達 30 人以上，並經本部
審查成績優良者。
七
、評選內容及獎項：
(
一 志工： 自 9 0 年 12 月 6 日至 每 年 6 月 3 0 日止 領有志願服務 績效證明書
持續參與 教育業務 志願服務工作， 連續 服務年資滿 2 年以上者，累計服務
時數分別達 3,000 小時、 2,000 小時、 1, 5 00 小時、 1, 0 00 小時及 20 0 小時
以上者， 經審查通過後，分別頒給鑽質獎、金質獎、銀質獎、銅質獎及青
學獎，其中青學獎需具學生身分。
二 志願服務團隊 就 志工管理規劃 (2 0 、 服務績效 40 、教育訓練 (20
、 志工運用統計與督導 (10 、 服務特色或特殊貢獻 1 0 等 綜合評
審 確有績效 者 ，頒 給 獎座 及 獎狀 ，得獎 名額擇優 最多以 10 名 為原則。
(
三 運用單位： 就 志 願服務 團隊 志工運用規章 20 ％％）、教育訓練 20 ％％）、 志
2
工運用管理說明
工運用管理說明（（2020％％）、與團隊互動）、與團隊互動（（2020％）％）、創新事蹟（、創新事蹟（2020％％））等等綜合綜合審查審查，，確有績效確有績效者者，頒給獎座及獎狀，頒給獎座及獎狀，得獎名額擇優最多以，得獎名額擇優最多以1010名為原則。名為原則。
八
八、推薦方式：、推薦方式：
(
(一一))志工：志工：
1.
1.青學獎：青學獎：
(1)
(1)由由學生填具學生填具報名表報名表並檢附申請應備文件，送就讀學校審查並檢附申請應備文件，送就讀學校審查。。
(2)
(2)請學校覈實審查其服務時數及學生身分後，於請學校覈實審查其服務時數及學生身分後，於每每年年88月月11日起至日起至99月月3300日日止止備文檢附青學獎備文檢附青學獎推薦清冊（附表推薦清冊（附表11）及個人資料使用授權同意書）及個人資料使用授權同意書正本送青年署辦理，其餘申請資料留存學校，以備查驗。正本送青年署辦理，其餘申請資料留存學校，以備查驗。
2
2..鑽質鑽質、金質、銀質、銅質獎：、金質、銀質、銅質獎：
(1)
(1)由由志工填具志工填具績優志工績優志工報名表報名表，並檢，並檢具具申請應備申請應備文件，送文件，送所屬運用所屬運用單位單位審審查查。。
(2)
(2)各各運用運用單位應單位應覈實覈實審查審查，擇，擇符合資格並具有績效者符合資格並具有績效者，依獎項分別，依獎項分別造冊造冊推推薦薦（附表（附表22）），於，於每年每年88月月11日起至日起至99月月3030日止日止備文備文並檢附相關資料並檢附相關資料送送青年署辦理評青年署辦理評審審。。
3.
3.各各志工志工獎項獎項推薦名額推薦名額，，除青學獎無限制外，均除青學獎無限制外，均不得超過不得超過該該運用運用單位單位符合推符合推薦資格志工人數之薦資格志工人數之33分之分之11，但符合推薦資格志工人數未達，但符合推薦資格志工人數未達33人者，得推人者，得推薦薦11人。人。
4.
4.每位志工每年僅限每位志工每年僅限申請申請11項獎勵，且項獎勵，且曾獲頒曾獲頒教育業務獎勵教育業務獎勵辦法所辦法所訂訂同等次同等次獎項者，不得重複獎項者，不得重複申請及申請及推薦。推薦。
((二二))志願服務團隊志願服務團隊：：
1.
1.由由志願服務團隊志願服務團隊填具績優填具績優志願服務志願服務團隊團隊報名表報名表，，並檢具並檢具申請應備申請應備文件，送文件，送所屬運用所屬運用單位單位審審查查。。
2.
2.各各運用運用單位單位擇符合資格並具有績效者，擇符合資格並具有績效者，於於每年每年88月月11日起至日起至99月月3030日止日止造造冊冊推薦推薦（附表（附表33）），，並並備文備文檢送相關資料送檢送相關資料送青年署青年署辦理評辦理評審審。。
3
3..曾獲本曾獲本項項獎獎勵勵者，於得獎後者，於得獎後33年內，不得再年內，不得再推薦推薦。。
(
(三三))運用單位：運用單位：
1.
1.由運用單位由運用單位覈實覈實填具填具報名表報名表並檢附並檢附申申請應備文件請應備文件，於，於每每年年99月月1515日日前送前送本本部各部各業務業務單位單位審查。審查。
2.
2.本部各本部各業務業務單位審單位審查成績優良者查成績優良者，於，於每每年年99月月3300日日前前造冊推薦造冊推薦((附表附表4)4) ，，
3
並備文檢送相關資料
並備文檢送相關資料送送青年署青年署辦理辦理評評審審。。
3
3..曾獲本項獎曾獲本項獎勵勵者，於得獎後者，於得獎後33年內，不得再年內，不得再推薦推薦。。
(
(四四))各推薦單位各推薦單位應應依規定時間依規定時間辦理辦理推薦，以郵戳為憑，逾期恕不受理收件。推薦，以郵戳為憑，逾期恕不受理收件。
九
九、、申請申請應備文件：應備文件：
(
(一一))志工：志工：
1.
1.青青學學獎報名表獎報名表((附件附件1)1)或績優志工報名表或績優志工報名表((附件附件3)3)。。
2.
2.教育業務運用單位開立之教育業務運用單位開立之志願服務績效證明書志願服務績效證明書影本影本。。
3.
3.志願服務紀錄冊影本（含封面及內頁時數，請統一以志願服務紀錄冊影本（含封面及內頁時數，請統一以A4A4大小紙張影印）。大小紙張影印）。
4.
4.志工個人資料使用授權同意書正本志工個人資料使用授權同意書正本((附件附件2)2)。。
(
(二二))志願服務團隊志願服務團隊：：
1.
1.績優績優志願服務團隊志願服務團隊報名表報名表((附件附件44))。。
2
2..近三年近三年半半之之志願服務志願服務推推動情形，含動情形，含志工管理規劃志工管理規劃、服務績效、服務績效、、教育訓練、教育訓練、志工運用統計與督導志工運用統計與督導、、服務特色服務特色或或特殊貢獻特殊貢獻等相關資料。等相關資料。((範例範例::自自105105年年11月月11日起至日起至108108年年66月月3030日止日止))
3
3..團隊成立團隊成立備查在案之文件備查在案之文件影本影本。。
(
(三三))運用單運用單位位
1.
1.績優績優志願服務志願服務運用單位運用單位報名報名表表((附件附件55))。。
2.
2.近三年半之近三年半之志願服務推動情形，含志願服務推動情形，含志工運用規章志工運用規章、教育訓練、、教育訓練、志工運用管志工運用管理說明理說明、與團隊互動、創新事蹟等相關資料。、與團隊互動、創新事蹟等相關資料。((範例範例::自自105105年年11月月11日起日起至至108108年年66月月3030日止日止))
十
十、評審方式：、評審方式：
(
(一一))志工志工：：青年青年署署就就各推薦單位所送資料各推薦單位所送資料進行審查進行審查，，推薦推薦應備文應備文件不全或資格件不全或資格不符者，不予受理。不符者，不予受理。
(
(二二))志願服務志願服務團隊、運用單位：團隊、運用單位：
1.
1.初初審：審：青年署初步審查各推薦單位所送資料，推薦應備文件不全或資格不青年署初步審查各推薦單位所送資料，推薦應備文件不全或資格不符者，不予受理。符者，不予受理。
2.
2.複審：複審：由由青年署青年署聘請志願服務領域之專家聘請志願服務領域之專家、、學者學者及社會賢達人士及社會賢達人士組成評審組成評審小組小組，進行，進行複審複審評選評選，必要時得以訪視或面談方式，必要時得以訪視或面談方式評選評選，並擇優獎勵之，並擇優獎勵之。。
十
十一一、、表揚方式：表揚方式：
（一）
（一）績優運用單位由績優運用單位由本部辦理本部辦理表揚。表揚。
4
（二）
（二）各各志工志工獎獎項得主及績優志願服務團隊項得主及績優志願服務團隊，，由由各運用單位各運用單位自行自行辦理表揚。辦理表揚。
十二、
十二、注意事項：注意事項：
（一） 各單位推薦績優志工各單位推薦績優志工，，應依不同獎項檢附應備文件應依不同獎項檢附應備文件11份，推薦績優志願份，推薦績優志願服務團隊、運用單位應檢附服務團隊、運用單位應檢附一一式式66份（正本份（正本11份、影本份、影本55份），份），資料資料請用請用A4A4規格紙張，以規格紙張，以wordword標楷體標楷體1122字型，固定行高字型，固定行高2323ptpt，直式橫書繕打，，直式橫書繕打，正反面列印，正反面列印，總頁數總頁數不得超過不得超過3030張（張（6060頁頁，含佐證資料，佐證資料應單，含佐證資料，佐證資料應單獨編列成冊並註明頁碼獨編列成冊並註明頁碼）），並裝，並裝訂訂於左側於左側。。
（二） 上述格式、張數不符者，列入評審參考。上述格式、張數不符者，列入評審參考。
（三）
（三）所送資料概不退還，推薦所送資料概不退還，推薦單位請自行留底。單位請自行留底。
十
十三三、作、作業期程：業期程：作業流程請參照附圖作業流程請參照附圖11，各階段作業期程如下：，各階段作業期程如下：
((一一) ) 推薦資料收件日期推薦資料收件日期：：每每年年88月月11日起至日起至99月月3300日日止止。。
（二
（二））公布公布所有獎項所有獎項獲選名單：獲選名單：每每年年1111月月1515日前日前。。
（
（三三）辦理）辦理表揚：表揚：由各由各單位自行訂定辦理時間單位自行訂定辦理時間。。
十
十四四、本計畫奉核後實施，修正時亦同、本計畫奉核後實施，修正時亦同。。
5
案件編號：
案件編號： （由青年署編列）（由青年署編列）
10
1099年教育業務績優志工年教育業務績優志工--青學獎報名青學獎報名表表
志工姓名
志工姓名
電
電 話話
( )
( )
手
手 機機
身分證字號
身分證字號
出生年月日
出生年月日
年
年 月月 日日
就讀系級
就讀系級
系所
系所或科別或科別：：
年級及
年級及班班級級：：
通訊地址
通訊地址
□□□
□□□--□□□□
志願服務紀錄冊
志願服務紀錄冊
字號
字號
字
字 號號
服務類別
服務類別
□學校教育
□學校教育 □社會教育□社會教育
□體育業務
□體育業務 □青年發展□青年發展
□其他
□其他________________________________
志工截至
志工截至每每年年66月月3030日日於運用單位連續服於運用單位連續服務之年資及時數務之年資及時數
自
自 年年 月月 日日 至至 101099 年年66月月3300日日為止，為止，
共計服務
共計服務 年，合計年，合計 小時。小時。
（服務時數之計算僅限教育服務類）
（服務時數之計算僅限教育服務類）
志願服務
志願服務
績效證明書
績效證明書
發證單位：
發證單位：
發證日期：
發證日期： （限教育業務運用單位）（限教育業務運用單位）
中
中 華華 民民 國國 年年 月月 日日
※填表說明：
※填表說明：
一
一、、本本報名報名表請統一使用標楷體表請統一使用標楷體1212字型、固定行高字型、固定行高23pt23pt，橫式繕打。，橫式繕打。
二、
二、附件資附件資料須含下列各項，以料須含下列各項，以A4A4規格製作，依序排列並裝訂於左側，活動結束後規格製作，依序排列並裝訂於左側，活動結束後恕不檢還，恕不檢還，請自行備份請自行備份：：
((一一))志願服務績效證明書影本（限教育業務運用單位開立）。志願服務績效證明書影本（限教育業務運用單位開立）。
((二二))志願服務紀錄冊影本（含封面及內頁時數，請統一以志願服務紀錄冊影本（含封面及內頁時數，請統一以A4A4大小紙張影印）。大小紙張影印）。
(
(三三))個人資料使用授權同意書正本。個人資料使用授權同意書正本。
附件
附件11
6
109
109年教育業務績優志工年教育業務績優志工獎勵獎勵活動活動
個人資料使用授權同意書
個人資料使用授權同意書
本同意書係教育部（以下簡稱主辦
本同意書係教育部（以下簡稱主辦機關機關）依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之）依據中華民國「個人資料保護法」與相關法令之規範，說明將如何蒐集、處理規範，說明將如何蒐集、處理及利用受推薦志工之推薦資料，並將妥善保護您的個人資料；當及利用受推薦志工之推薦資料，並將妥善保護您的個人資料；當您簽署本同意書時，表示已閱讀、瞭解相關規定並同意無條件提供您的個人資料。您簽署本同意書時，表示已閱讀、瞭解相關規定並同意無條件提供您的個人資料。
一、基本資料內容：主辦
一、基本資料內容：主辦機關機關因辦理因辦理109109年年教育教育業務業務績優志工績優志工獎勵獎勵活動所需，蒐集個人資料內活動所需，蒐集個人資料內容包含：個人姓名、出生年月日、容包含：個人姓名、出生年月日、國民國民身分身分證證字號、志願服務運用單位、聯絡方式字號、志願服務運用單位、聯絡方式((通訊通訊或戶籍地址、電話、電子信箱或戶籍地址、電話、電子信箱))等，或其他得以直接或間接識別個人的相關資訊。等，或其他得以直接或間接識別個人的相關資訊。
二、蒐集個人資料目的：僅供主辦
二、蒐集個人資料目的：僅供主辦機關機關辦理辦理109109年年教育部績優志工選拔活動相關業務使用。教育部績優志工選拔活動相關業務使用。
三、
三、如未取得個人之同意並簽名蓋章，主辦如未取得個人之同意並簽名蓋章，主辦機關機關將無法審核所提之將無法審核所提之相關資料。相關資料。
四、您已詳閱上述內容，並同意主辦
四、您已詳閱上述內容，並同意主辦機關機關於合理範圍內處理及使用您的個人資料，且同意主辦於合理範圍內處理及使用您的個人資料，且同意主辦機關機關留存本同意書，供日後查驗。留存本同意書，供日後查驗。
立同意書人：
立同意書人： （請親自簽名（請親自簽名或或蓋章）蓋章）
身分證字號：
身分證字號：
戶籍地址：
戶籍地址：
中
中 華華 民民 國國 年年 月月 日日
※本同意書務必請志工本人親自簽署。
附件
附件22
附件
附件22
7
案件編號：
案件編號： （由青年署編列）（由青年署編列）
109
109年教育業務績優志工年教育業務績優志工報名表報名表
推薦獎項：□
推薦獎項：□鑽質鑽質獎獎 □金質獎□金質獎 □銀質獎□銀質獎 □銅質獎□銅質獎
推薦單位
推薦單位
（所屬運用單位）
（所屬運用單位）
志工姓名
志工姓名
電
電 話話
( )
( )
手
手 機機
身分證字號
身分證字號
性
性別及別及
出生年月日
出生年月日
性別
性別
年
年 月月 日日
通訊地址
通訊地址
□□□
□□□--□□□□
志願服務紀錄冊
志願服務紀錄冊
字號
字號
字
字 號號
服務類別
服務類別
□學校教育
□學校教育 □社會教育□社會教育
□體育業務
□體育業務 □青年發展□青年發展
□其他
□其他________________________________
志願服務
志願服務
績效證明書
績效證明書
發證
發證單位單位：：
發證日期：
發證日期： （限教育業務運用單位）（限教育業務運用單位）
志工截至
志工截至每每年年66月月3030日日於運用單位連續服於運用單位連續服務之年資及時數務之年資及時數
自
自 年年 月月 日日 至至 109109年年66月月3300日為止，日為止，
共計服務
共計服務 年，合計年，合計 小時。小時。
（服務時數之計算僅限教育服務類）
（服務時數之計算僅限教育服務類）
服務項目
服務項目
（
（內容內容請請簡簡述）述）
如：博物館導覽、資料整理、行政協助
如：博物館導覽、資料整理、行政協助
每
每年年66月月3030日前日前
績優事蹟
績優事蹟
或特殊貢獻
或特殊貢獻
（請就服務態度、績優事蹟、創新服務作法等分項簡述）
（請就服務態度、績優事蹟、創新服務作法等分項簡述）
獲獎紀錄
獲獎紀錄
（如無則免填）
（如無則免填）
（請
（請逐條逐條列明獲獎年列明獲獎年別別及獎項名稱及獎項名稱））
附件
附件33
8
所屬志工團隊
所屬志工團隊
推薦意見
推薦意見
服務團隊隊長簽章：
服務團隊隊長簽章：
推薦單位審查意見
推薦單位審查意見
承辦人簽章：承辦人簽章： 負責人簽章：負責人簽章：
【推薦單位】
【推薦單位】
承辦人：
承辦人：
電話：
電話：
E
E--mailmail：：
地址：
地址：
中
中 華華 民民 國國 年年 月月 日日
※填表說明：
※填表說明：
一、
一、本報名表本報名表請統一使用標楷體請統一使用標楷體1122字型、固定行高字型、固定行高2323ptpt，橫式繕打，橫式繕打((勿超過勿超過33張張/6/6頁頁))，正反面，正反面列印列印，統一裝訂於左側。，統一裝訂於左側。
二、
二、附件資附件資料須含下列各項，以料須含下列各項，以A4A4規格製作規格製作，依序排列，依序排列並裝訂於左側，並裝訂於左側，活動活動結束結束後後恕不檢還，恕不檢還，請自行備份請自行備份：：
(一) 志願服務績效證明書志願服務績效證明書影本影本。。
(二) 志願志願服務紀錄冊影本（含封面及內頁時數，請統一以服務紀錄冊影本（含封面及內頁時數，請統一以A4A4大小紙張影印）。大小紙張影印）。
(三) 個人資料使用授權同意書正本。個人資料使用授權同意書正本。
(四) 績優事蹟相關資料影本（如獎狀、證書、報章剪輯等，無則免附）。績優事蹟相關資料影本（如獎狀、證書、報章剪輯等，無則免附）。
9
案件編號：
案件編號： （由青年署編列）（由青年署編列）
109
109年教育業務績優志願服務團隊年教育業務績優志願服務團隊報名表報名表
團隊
團隊名稱名稱
（請寫全銜）
（請寫全銜）
團隊人數
團隊人數
人
人
成立日期
成立日期
年年 月月 日日
截至
截至109109年年66月月3030日持續服務日持續服務 年年 個月個月
推
推 薦薦 單單 位位
（所屬運用單位）
（所屬運用單位）
（
（
（
（請寫全請寫全銜）銜）
團
團((隊隊))長長
及聯絡人
及聯絡人
職
職 稱稱
姓名
姓名
聯絡電話
聯絡電話
團（隊）長
團（隊）長
電話：
電話：( )( )
手機：
手機：
團（隊）
團（隊）
聯絡人
聯絡人
電話：
電話：( )( )
手機：
手機：
服務類別
服務類別
□學校教育
□學校教育 □社會教育□社會教育 □體育業務□體育業務 □青年發展□青年發展 □其他□其他
志工管理規劃
志工管理規劃
(
(請就請就1.1.志志願願服務計畫服務計畫的重點內容的重點內容、、22..志工服務志工服務管理管理規則規則及組織運作及組織運作、、33..志願服務證及服務紀志願服務證及服務紀錄冊之使用管理、錄冊之使用管理、44..志工志工考考核及核及獎懲獎懲、、55..財務及文書管理財務及文書管理等等，分，分項項說明說明，如無，如無相關說明或資料，相關說明或資料，則請填寫”無”則請填寫”無”))
服務績效
服務績效
(
(請就請就1.1.服務計畫的執行績效、服務計畫的執行績效、2.2.創新方案創新方案之服務績效之服務績效、、3.3.結合與運用社會資源結合與運用社會資源、、4.4.改善服務改善服務品質之具體措施及成效品質之具體措施及成效等等，，分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”))
教育訓練
教育訓練
(
(請就請就1.1.訓練計畫訓練計畫2.2.訓練規劃及執行情形、訓練規劃及執行情形、3.3.訓練教材或手冊、訓練教材或手冊、4.4.訓練具體績效訓練具體績效（請以全體志（請以全體志工參與各項訓練之比例及平均訓練時數）工參與各項訓練之比例及平均訓練時數）、、5.5.訓練完成後之評估訓練完成後之評估（如：志工繼續從事志願服務（如：志工繼續從事志願服務百分比及參與者對課程內容滿意度評估）百分比及參與者對課程內容滿意度評估），，分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”）。）。
志工運用統計與
志工運用統計與督導督導
(
(請請就就1.1.服務認同感及持續性服務認同感及持續性((如：如：106106年年11月月11日起至日起至109109年年66月月3030日止日止近三年近三年半半之之志工成志工成長率長率//流失率、志工滿意度調查結果等流失率、志工滿意度調查結果等))、、2.2.團隊與運用單位之互動關係團隊與運用單位之互動關係（如：召開工作協調會（如：召開工作協調會報之次數、督導制度、志工督導報之次數、督導制度、志工督導//承辦人學經歷及接受相關訓練情形等）承辦人學經歷及接受相關訓練情形等）、、3.3.志志工間之互動關係工間之互動關係（如：各項聯誼活動辦理情形、團隊內部資訊溝通傳達方式等）（如：各項聯誼活動辦理情形、團隊內部資訊溝通傳達方式等），，分項說明，如無相關說明或分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”資料，則請填寫”無”。。
服務特色與特殊
服務特色與特殊貢獻貢獻
(
(請就請就1.1.服務服務特特色色及及2.2.特殊貢獻特殊貢獻，，分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”分項說明，如無相關說明或資料，則請填寫”無”))
10
團隊概況團隊概況團隊概況團隊概況
志工
服務
服務
年資
年資
合
合 計計
1
1年以下年以下
1
1年至年至
未滿
未滿33年年
3
3年至年至
未滿
未滿55年年
5
5年至未年至未滿滿1010年年
10
10年以上年以上
填表說明：
填表說明：
1
1..服務年資係以志工在該團服務年資係以志工在該團（隊）之年資計算。（隊）之年資計算。
2.
2.當年度服務總時數計算以當當年度服務總時數計算以當年年11月月11日至日至1212月月3131日為準。日為準。
3.
3.「志工人數」以當年「志工人數」以當年1212月月3131日數據為準。日數據為準。
4.
4.志願服務紀錄冊領冊率之計算：不限推薦單位核發之紀錄冊，若志工所持紀錄冊為其他單位核發亦認定為已領冊。
5.
5.「志工流失率」計算：
(前一年度12月31日志工數－當年度12月31日志工數)÷前一年度12月31日志工數＝當年度志工流失率。例如：106.12.31.志工人數50人，107.12.31.志工人數40人；則107年度志工流失率為(50人－40人)÷50人＝20％
6.「志工成長率」計算：
(當年度12月31日志工數－前一年度12月31日志工數)÷前一年度12月31日志工數＝當年度志工成長率。例如：106.12.31.志工人數40人，107.12.31.志工人數50人；則107年度志工成長率為(50人－40人)÷40人＝25％
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
年別
年別
項目
項目
106
106年年
107
107年年
108
108年年
109
109年年
6
6月月3030日日
總服務
總服務
時
時 數數
志工
志工
人數
人數
平均每
平均每人服務人服務時時 數數
志
志 願願
服
服 務務
紀錄冊
紀錄冊領冊率領冊率
志
志 工工
流失率
流失率//
成長率
成長率
推
推
薦
薦
單
單
位
位
推
推
薦
薦
意
意
見
見
資格條件（請勾選）：□志工人數達
資格條件（請勾選）：□志工人數達1010人以上。人以上。
□團隊連續服務□團隊連續服務11年以上。年以上。
□經備查在案。□經備查在案。
推薦理由：
推薦理由：
承辦人簽章：承辦人簽章： 負責人簽章：負責人簽章：
11
【推薦單位】
【推薦單位】
承辦人：
承辦人：
電話：
電話：
E
E--mailmail：：
地址：
地址：
中
中 華華 民民 國國 年年 月月 日日
※填表說明：
※填表說明：
一
一、、本報名表本報名表請統一使用標楷體請統一使用標楷體1122字型、固定行高字型、固定行高2323ptpt，橫式繕打，橫式繕打、、正反面列印，正反面列印，勿超過勿超過33張張/6/6頁頁((含附件含附件資料資料勿超過勿超過3030張張/60/60頁頁))。。一式一式66份（份（核章正本核章正本11份，核章後複印份，核章後複印55份份）），，統一裝訂於左側。統一裝訂於左側。
二、
二、請提供團隊成立備查、團隊組織、服務績效、教育訓練、服務倫理與文化請提供團隊成立備查、團隊組織、服務績效、教育訓練、服務倫理與文化、特殊貢獻與得、特殊貢獻與得獎事蹟獎事蹟等相關佐證資料。等相關佐證資料。
三、格式及項目不得變更，擅自更改者，列入評審參考。
三、格式及項目不得變更，擅自更改者，列入評審參考。
12
案件編號：
案件編號： （由（由青年署青年署編列）編列）
109
109年年教育業務績優志願服務運用單位報名表教育業務績優志願服務運用單位報名表
運用單位
運用單位
名
名 稱稱
(
(請寫全銜請寫全銜))
聯
聯絡人絡人
電
電 話話
( )
( )
電子信箱
電子信箱
單位地址
單位地址
□□□□□
□□□□□
成立宗旨
成立宗旨
運用志工
運用志工
服務
服務類別類別
□學校教育
□學校教育 □社會教育□社會教育 □體育業務□體育業務 □青年發展□青年發展 □其他□其他
志工團隊
志工團隊
概
概 況況
團（隊）名
團（隊）名
成立時間
成立時間
人數
人數
1.
1.
年年 月月 日日
至
至109109年年66月月3030日日持持續服務續服務______年年________個月個月
106
106年：年：________人人
107
107年：年：________人人
108
108年：年：________人人
109
109年年66月月3030日日：：________人人
2.
2.
年年 月月 日日
至
至109109年年66月月3030日持日持續服務續服務______年年________個月個月
106
106年：年：________人人
107
107年：年：________人人
108
108年：年：________人人
109
109年年66月月3030日日：：________人人
3.
3.
年年 月月 日日
至
至109109年年66月月3030日持日持續服務續服務______年年________個月個月
106
106年：年：________人人
107
107年：年：________人人
108
108年：年：________人人
109
109年年66月月3030日日：：________人人
4.
4.
年年 月月 日日
至
至109109年年66月月3030日持日持續服務續服務______年年________個月個月
106
106年：年：________人人
107
107年：年：________人人
108
108年：年：________人人
109
109年年66月月3030日日：：________人人
志工運用
志工運用
規章
規章
(
(請就請就1.1.志工志工管理管理及運用及運用規規則之完整性、則之完整性、2.2.志願服務計畫志願服務計畫執行執行、、3.3.所屬團隊是否依運用單位訂定之制所屬團隊是否依運用單位訂定之制度規章運作度規章運作等，等，分分項項說明說明，如無則免，如無則免))
13
教育訓練
教育訓練
(
(請就請就1.1.教育訓練計畫教育訓練計畫、、2.2.訓練教材或手冊訓練教材或手冊、、33..其他其他定期或不定期訓練情形定期或不定期訓練情形，，分分項項說明說明，如無則免，如無則免))
志工運用
志工運用
管理說明
管理說明
(
(請就請就1.1.志願服務證及服務紀錄冊之使用管理、志願服務證及服務紀錄冊之使用管理、2.2.團隊管理創新作為、團隊管理創新作為、33..志工保險、福利、考評及志工保險、福利、考評及獎懲、獎懲、44..經費編列及管控經費編列及管控等等，分，分項項說明說明，如無則免，如無則免))
與團隊互動
與團隊互動
(
(請就請就1.1.聯繫會議聯繫會議召開情形召開情形（如：召開次數、參與情形等）（如：召開次數、參與情形等）、、2.2.與團隊與團隊間的資訊溝通間的資訊溝通及及3.3.傳達傳達與督與督導導方式等方式等，分，分項項說明說明，如無則免，如無則免))
創新作為與
創新作為與得獎紀錄得獎紀錄
(
(請請就就1.1.團隊管理團隊管理創新作為、創新作為、22..得獎紀錄等得獎紀錄等，，分分項項說明說明，如無則免，如無則免))
本部各司署
本部各司署
審查意見
審查意見
資格條件（請勾選）：□訂有志工團隊組織規定，運作良好。
資格條件（請勾選）：□訂有志工團隊組織規定，運作良好。
□團隊成立至少滿□團隊成立至少滿33年。年。
□志工人數達□志工人數達3030人以上。人以上。
□經審查成績優良。□經審查成績優良。
推薦理由：
推薦理由：
承辦人簽章：
承辦人簽章： 科長簽章：科長簽章： 單位主管簽章：單位主管簽章：
中
中 華華 民民 國國 年年 月月 日日
※填表說明：
※填表說明：
一、
一、本報名表本報名表請統一使用標楷體請統一使用標楷體1212字字型、固定行高型、固定行高23pt23pt，橫式繕打、，橫式繕打、正反面列印，勿超過正反面列印，勿超過33張張/6/6頁頁((含附件含附件資料資料勿超過勿超過3030張張/60/60頁頁))。。一式一式66份（核章正本份（核章正本11份，核章後複印份，核章後複印55份），份），並並裝訂於左側。裝訂於左側。
二、
二、請提供組織規章、教育訓練、管理作為、與團隊互動請提供組織規章、教育訓練、管理作為、與團隊互動、創新作為、創新作為、優良事蹟、優良事蹟與得獎與得獎紀錄紀錄等相等相關佐證關佐證資料資料。。
三、格式及項目不得變更，擅自更改者，列入評審參考。
三、格式及項目不得變更，擅自更改者，列入評審參考。
14
附表 1 109年教育業務績優志工青學獎推薦清冊
申請學校全銜：
志工基本資料
檢核欄（學校送出時，確實檢核並勾選）
序號
志工姓名
身分證 字 號
志願服務 紀錄冊字號
志工服務年資
志工運用單位
(績效證明書開立單位)
109年 9 月 仍在學
服務年資
2 年以上
服務時數合 計達 200 小時以上
符合獎勵 資 格
1
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
3
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
4
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
5
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
6
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
7
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
8
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
9
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
10
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
承辦人： 單位主管： 校長或授權代理人：
說明：
一、青學獎獎勵資格及獎勵方式：具學生身分，連續服務 2 年以上，且服務時數累計 200 小時以上，頒給獎狀乙紙。
二、申請青學獎學生之志願服務績效證明書影本（限教育業務運用單位開立）、志願服務紀錄冊（含封面及內頁時數），由各校留存，以備查驗。
三、請申請學校覈實審查申請志工是否符合上述資格、所附資料是否正確。若經查獲所提資料不實者，將撤銷其申請資格。已發獎狀者，將追回獎狀。
四、志工基本資料係為製作獎狀，請自行確認，若因資料提供錯誤需重製，所需費用由申請學校負擔。
五、請於每年 9 月30 日前，將本清冊核章後正本及個人資料授權同意書正本備文函送青年署申請。
15
附表 2 109年教育業務績優志工推薦清冊
推薦單位(所屬運用單位)全銜：
申請獎項：□鑽質獎 □金質獎 □銀質獎 □銅質獎 (不同獎項請分別造冊)
符合資格志工人數／推薦人數： /
志工基本資料
檢核欄
序號
志工姓名
身分證字號
紀錄冊字號
志工服務年資
於運用單位服務時數
(績效證明書開立單位)
服務年資
年以上
服務時數
合計達
小時以上
符合獎勵 資 格
1
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
3
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
4
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
5
字 號
年 月∼ 年 月
□是 □否
□是 □否
□是 □否
承辦人： 單位主管： 機關首長或授權代理人：
說明：
一、獎勵資格及獎勵方式：鑽質獎–連續服務 10 年以上，且服務時數累計 3,000 小時以上，頒給獎座及獎狀；金質獎–連續服務 7 年以上，且服務時數累計 2,000 小時以上；銀質獎–連續服務 5 年以上，且服務時數累計 1,500 小時以上；銅質獎–連續服務 3 年以上，且服務時數累計 1,000 小時以上；得獎者頒發該獎項徽章及獎狀乙紙。
二、運用單位推薦志工之名額，不得超過符合推薦資格志工人數之3分之1。符合推薦資格志工人數未達3人者，得推薦1人。
三、申請獎勵志工之績優志工推薦表、志願服務績效證明書影本、服務紀錄冊影本(含封面及內頁時數)、志工個人資料使用同意授權同意書，請依申請序號附於清冊後面。資料不齊全或模糊不清者將不於受理。
四、請推薦單位覈實審查申請志工是否符合上述資格、所附資料是否正確。若經查獲所提資料不實者，將撤銷其申請資格。已頒獎者，追回其獎狀、徽章或獎座。
五、志工基本資料將用於製作獎狀，請自行確認，若因資料提供錯誤需重製，所需費用由推薦單位負擔。
六、請於每年 9 月30 日前，將本清冊核章後連同相關附件備文函送教育部青年發展署。
16
附表 3 109年教育業務績優志願服務團隊推薦清冊
推薦單位（所屬運用單位）全銜：
序號
團隊名稱
成立日期
人數
檢 附 資 料
（請於送出前確認並勾選）
備註
範例：
尋夢少年火箭隊
民國 99 年 1 月 1 日
20 人
□績優志願服務團隊報名表
□志願服務團隊成果(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□團隊成立備查在案之文件影本
□績優志願服務團隊報名表
□志願服務團隊成果(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□團隊成立備查在案之文件影本
□績優志願服務團隊報名表
□志願服務團隊成果(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□團隊成立備查在案之文件影本
□績優志願服務團隊報名表
□志願服務團隊成果(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□團隊成立備查在案之文件影本
□績優志願服務團隊報名表
□志願服務團隊成果(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□團隊成立備查在案之文件影本
承辦人： 單位主管： 機關首長或授權代理人：
說明：請於 每 年 9 月 30 日前，將本清冊核章後連同相關附件備文函送教育部青年發展署。
17
附表 4 109年教育業務績優志願服務運用單位推薦清冊
推薦單位全銜：
序號
運用單位名稱
成立日期
志工 人數
檢 附 資 料
（請於送出前確認並勾選）
備註
範例：
國家教育研究院
民國 99 年 1 月 1 日
30 人
□績優志願服務運用單位報名表
□志願服務推動情形(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□績優志願服務運用單位報名表
□志願服務推動情形(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□績優志願服務運用單位報名表
□志願服務推動情形(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□績優志願服務運用單位報名表
□志願服務推動情形(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
□績優志願服務運用單位報名表
□志願服務推動情形(截至每年6月30日止近三年半之資料，如:106年1月1日至109年6月30日)
承辦人： 單位主管： 機關首長或授權代理人：
說明：請於每年 9 月30 日前，將本清冊核章後連同相關附件備文函送教育部青年發展署。

教育業務志願服務獎勵實施計畫作業流程圖
教育業務志願服務獎勵實施計畫作業流程圖
一、獎勵資格
一、獎勵資格
（第
（第66點點））
二、推薦方式
二、推薦方式
(
(第第88點點))
三、評審方式
三、評審方式
(
(第第1010點點))
四、表揚方式
四、表揚方式
(
(第第1111點點))
於運用單位從事志願服務工作，連續服
於運用單位從事志願服務工作，連續服務務22年以上，累計時數年以上，累計時數200200小時以上，小時以上，持有服務績效證明書，且經所屬運用單持有服務績效證明書，且經所屬運用單位考核具有績效者。位考核具有績效者。
經運用單位備查在
經運用單位備查在案者，案者，並於運用單位並於運用單位連續服務連續服務11年以年以上，志工人數達上，志工人數達1010人以人以上，並經運單位上，並經運單位考核具有績效者。考核具有績效者。
青學獎：
青學獎：
1.
1.由由學生填具報學生填具報名表並檢附申名表並檢附申請應備文件，請應備文件，送就讀學校審送就讀學校審查。查。
2.
2.學校覈實審查學校覈實審查其其服務時數及服務時數及學生身分後，學生身分後，於於每年每年88月月11日起至日起至99月月3030日止日止備文檢附備文檢附青學獎推薦清青學獎推薦清冊及個人資料冊及個人資料使用授權同意使用授權同意書正本送青年書正本送青年署，其餘申請署，其餘申請資料留存學資料留存學校，以備查驗。校，以備查驗。
3.
3.每位志工每年每位志工每年僅限申請僅限申請11項項獎勵，且曾獲獎勵，且曾獲頒教育業務頒教育業務獎獎勵辦法所訂同勵辦法所訂同等次獎項者，等次獎項者，不得重複申請不得重複申請及推薦。及推薦。
1.
1.由志願服務團隊由志願服務團隊填填具績優志願服具績優志願服務團隊報名表，並務團隊報名表，並檢具申請應備文檢具申請應備文件件，送所屬運用單，送所屬運用單位審查。位審查。
2.
2.各運用單位擇符各運用單位擇符合合資格並具有績資格並具有績效者，於效者，於每年每年88月月11日起至日起至99月月3030日止日止造造冊推薦，並冊推薦，並備文檢送相關資備文檢送相關資料送青年署辦料送青年署辦理理評審。評審。
3.
3.曾獲本項獎勵曾獲本項獎勵者，於者，於得獎後得獎後33年年內，不得再推薦。內，不得再推薦。
鑽質、金質、銀質、
鑽質、金質、銀質、銅質獎：銅質獎：
1.
1.志工填具績優志志工填具績優志工報名表，並檢工報名表，並檢具申請應備文具申請應備文件，送所屬件，送所屬運用運用單位審查。單位審查。
2.
2.各運用單位應覈各運用單位應覈實審查，擇符合實審查，擇符合資格並具有績效資格並具有績效者，依獎項分別者，依獎項分別造冊推薦，於造冊推薦，於每每年年88月月11日起至日起至99月月3030日止日止備文備文並檢附相關並檢附相關資料資料送青年署送青年署辦理評辦理評審審。。
3.
3.各志工獎項推薦名各志工獎項推薦名額，均不得超過符額，均不得超過符合資格志工人數之合資格志工人數之1/31/3，但符合推薦資，但符合推薦資格人數未達格人數未達33人人者，得推薦者，得推薦11人。人。
4.
4.每位志工每年每位志工每年僅僅限申請限申請11項獎項獎勵，且曾勵，且曾獲頒教獲頒教育業務獎勵辦法育業務獎勵辦法所訂同等次獎項所訂同等次獎項者，不得重複申者，不得重複申請及推薦。請及推薦。
志工
志工
志願服務團隊
志願服務團隊
運用單位
運用單位
訂有志工團隊組織規
訂有志工團隊組織規定，運作良好，並有定期定，運作良好，並有定期持續推動服務事蹟，且團持續推動服務事蹟，且團隊至少成立滿隊至少成立滿33年，志工年，志工人數達人數達3030人以上，並經人以上，並經本部審查成績優良本部審查成績優良者。者。
複審：
複審：
由青年署聘請志願服務領域之專家、學者及社會賢
由青年署聘請志願服務領域之專家、學者及社會賢達人士組成評審達人士組成評審小組小組，進行複審評選，必要時得以，進行複審評選，必要時得以訪視或面談方式進行，並擇優獎勵訪視或面談方式進行，並擇優獎勵之之。。
1.
1.績優運用單位由本部辦理績優運用單位由本部辦理表揚。表揚。
2.
2.各志工獎項得主及績優志願服務團隊，由各運用單位自行辦理各志工獎項得主及績優志願服務團隊，由各運用單位自行辦理表揚。表揚。
附圖
附圖11
1.
1.由運由運用單位覈實填具用單位覈實填具報報名表並檢附申請應名表並檢附申請應備文件，於備文件，於每年每年99月月1515日前日前送本部各業務單送本部各業務單位審查。位審查。
2.
2.本部各業務單位審查本部各業務單位審查成績優良者，於成績優良者，於每年每年99月月3030日前造冊推薦，日前造冊推薦，並備文檢送相關資料並備文檢送相關資料送青年署辦理評審。送青年署辦理評審。
3.
3.曾獲本項獎勵者曾獲本項獎勵者，於得，於得獎後獎後33年內，年內，不得再推不得再推薦。薦。
初審：
初審：
青年署初步審查各推薦單位所送資料，推薦應備文
青年署初步審查各推薦單位所送資料，推薦應備文件不全或資格不符者，不予受理。件不全或資格不符者，不予受理。
青年署就各推薦單位所送資料進行審
青年署就各推薦單位所送資料進行審查，推薦應備文件不全或資格不符者，查，推薦應備文件不全或資格不符者，不予受理。不予受理。