申請處室

/班級

申請人

申請日期

中華民國          年         月          日

協助教學或活動人士

姓名：

連絡電話：

個人學經歷：

服務單位：

協助教學或活動人士資格

□無「犯性侵害犯罪防治法第二條第一項所定之罪，經有罪判決確定」

□無「受兒童及少年性剝削防制條例規定處罰，或受性騷擾防治法第二

  十條或第二十五條規定處罰」

□無「經各級社政主管機關依兒童及少年福利與權益保障法第九十七條

  規定處罰」

□無「曾體罰或霸凌學生，造成其身心嚴重侵害」

□無「有性別平等教育法第二十七之一條第一項第一、二款及同條第三

  項之情形者」

  (曾犯任何1項，學校不得進用或運用)

協助教學或活動時間

課程大綱

/教學目標

教材形式

□教學計畫書、□教學簡報、□印刷品、□影音光碟、

□其他於課程或活動中使用之教學資料，請說明：                                  

教材內容

  簡介

申請結果

(由學校填寫)

□通過。

□修正後再審(請於＿＿年＿＿月＿＿日前提出修正資料)。

□修正後通過。

□不通過。