托藥日期

   年  月  日至   年  月  日

幼兒姓名

班級

海豚

家長簽名

病狀

□感冒  □腸胃炎  □支氣管炎  □中耳炎  □其它________________

用藥時間

□早餐（前、後）     □午餐（前、後）    □下午點心（前、後）

□每___小時一次      □其他時間：________________________________

內用藥物

□藥粉：每次___包      

□藥水：___色每次___c.c.，___色每次___c.c.

□藥錠：每次___包，共___種 

外用藥物

□藥膏，部位：_______________  □其它__________，部位：_______________

備註

□需冷藏__________    □用前需搖勻    □其它__________

用藥日期時間

服藥反應

正常□

異常□：       

正常□

異常□：       

正常□

異常□：       

正常□

異常□：       

正常□

異常□：       

給藥老師簽名